jueves, 7 de septiembre de 2017

No quito medicación por dinero. Listados de la polémica

Debo decir en primer lugar a mis pacientes, que no quito o pongo medicación por dinero/incentivos o productividad, tampoco dejo de derivar pacientes a otro nivel asistencial si como médico y según mi juicio clínico es necesario, aunque de ello se derive el no percibir un plus de sueldo. Sigo criterios científicos y tendencias aceptados por la mayoría de miembros y sociedades científicas reputados de mi profesión. También es importante decir y saber diferenciar, como leí en twitter hace poco, que "una cosa es la sanidad pública y otra la sanidad de la administración".
Cuando mi director me avisa que hay pacientes a revisar, se me pone siempre la mosca detrás de la oreja ya que son parte de los objetivos por tanto de los incentivos de la Unidad de Gestión Clínica. Suelo hacer las revisiones en tiempos muertos de las guardias o fuera de horario de trabajo, ya que no tengo tiempo durante mi horario laboral ordinario, por eso entiendo a compañeros que no realizan las revisiones.
En todos los foros médicos se habla de medicación, polimedicados, desprescripción, seguridad del paciente, de la excesiva medicalización de la sociedad, pues bien algunos de estos listados van en esa dirección desde mi punto de vista, por tanto son útiles para la seguridad de mis pacientes y como feedback para mejorar mi prescripción de esos medicamentos que vienen seleccionados, sabiendo diferenciar los que tienen un objetivo puramente económico de reducción de gasto y los que tienen valor para la prescripción segura y eficiente, teniendo en cuenta que trabajo en la sanidad pública y mi labor de gestión de recursos; por tanto hago la revisión con una actitud positiva y de aprendizaje.
Dentro de estos listados hay de varios tipos (enlace hacia una explicación de tallada):
  1. Errores de prescripción:
    1. Dosis máxima: selección de pacientes con prescripción de antidiabéticos a una dosis diaria superior a la dosis recomendada según la ficha técnica. Ejemplo: metformina 3000 mg/día, vidagliptina 100 mg/día, ...
    2. Prescripción concomitante de dos AINEs durante más de dos meses
    3. Duplicidades: selección de pacientes con 2 fármacos activos del mismo grupo, de fármacos seleccionados. Ejemplo: IECA, estatinas, IBP,...
    4. Prescripción activa concomitante de 2 benzodiacepinas durante más de dos meses
  2. Problemas de seguridad:
    1. Prescripción de AINEs durante más de dos meses de forma concomitante con un diurético y un IECA/ARAII
    2. Doble bloqueo del sistema renina-angiotensina
    3. Riesgo de caídas: selección de pacientes con prescripción concomitante de un medicamento para la prevención de fracturas y una benzodiacepina de acción larga.
  3. Adecuación de terapias combinadas de antidiabéticos
  4. Adecuación de fármacos antidiabéticos en monoterapias.
  5. Fentanilo de acción rápida.
  6. Citicolina.
  7. Dapagliflozina.
  8. Duplicidades y redundancias de medicación.
  9. Revisión de IBPs
  10. Revisión de estatinas
También he de decir con relación a estos listados, que nos envían desde los servicios de farmacia, para "control" de algunos medicamentos que:

  1. A mi ya no me mandan listados en papel si no que me los envían a una zona personal segura de la intranet.
  2. Ha habido tiempos peores en los que citaban, en un despacho de la gerencia del Área Sanitaria, a los médicos que tenían "desviado" el gasto farmacéutico, donde eran "revisados" por el gerente, director médico, director de la Zona Básica de Gestión y farmacéutico de distrito, esto se desechó, porque se producía inmediatamente un efecto rebote negativo.
  3. La libertad de prescripción médica es un principio primordial para mí.
  4. Ante cualquier duda en medicación casi siempre me pongo al lado del beneficio del paciente, no desprescribo por incentivos, si lo hago según criterios científicos conocidos y aceptados por una mayoría de nuestra comunidad médica.
  5. Los listados de medicamentos concretos que nos indican revisar porque tienen poca o nula evidencia científica o porque producen efectos secundarios graves, tienen un carácter político, ya que si es así como se demuestra, que no los financien en el sistema público de salud.
  6. Las estatinas e IBPs, son los listados con mayor número de pacientes a revisar, quizás porque nos ajustemos menos a la evidencia científica y guías clínicas al prescribirlos, aunque paradójicamente estamos la mayoría de los médicos de acuerdo en como prescribirlos correctamente.
  7. La prescripción por principio activo es la que utilizo de forma general, (aunque algunos fármacos obligatoriamente se deben prescribir por marca comercial), pero luego en la farmacia le dan al paciente la marca comercial que ha entrado en subasta, con lo que muchos pacientes se quejan de que no son los mismos y además se los cambian continuamente, esto genera una continua fuente de conflicto con los pacientes, y altera la relación médico-paciente, propiciada por la administración y que hace que muchos médicos hayan desistido en recetar por principio activo.
Enlaces para entender el proceso de desprescripción o del uso racional de medicamentos.
PD. Que no se preocupen nuestros pacientes, que la mayoría de los médicos, no hemos perdido el rumbo, no estamos ni con la administración ni con la industria farmacéutica a la hora de recetar, estamos con nuestros pacientes y con profesionalidad y sentido común intentamos prescribir lo mejor posible como galenos.


13 comentarios:

  1. Pues sabes? Me alegro mucho de saber que hay compañeros como tu, y con unos criterios que comparto. Un fuerte abrazo

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  2. Me parece una entrada excelente, Angel. Pones cordura donde otros mezclan churras con merinas provocando una desconfianzas de consecuencias fácilmente imaginables para todos.
    Lamentablemente, tu entrada no se hará viral porque la sensatez no tiene el atractivo del esperpento.
    Y lo peor es, como dijo Pilar Terceño, que habiendo tanto que denunciar públicamente, montemos estos circos sin darnos cuenta lo que supone para nuestro prestigio y el de nuestra profesión. Un abrazo.

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    1. Muchos de los que escribimos en redes sociales no lo hacemos por llegar a ser vitales, sino porque nos gusta expresar nuestras ideas.
      Como dice Pilar,efectivamente hay mucho que denunciar, por eso Carlos lleva 29 videos: https://wordpress.com/page/bastayamedicosdeatencionprimariademalaga.wordpress.com/897

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  3. Muchas gracias por tu entrada, clasificadora y sensata como todo tu blog.
    Me parece que en los errores de prescripción se ha colado un error y donde dices dos fármacos de "diferentes grupos", debería ser del "mismo grupo"

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    1. Llevas razón Iñaki, ya lo he corregido, me refería diferentes grupos de fármacos seleccionados. Gracias y saludos

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  4. Como siempre, coincidimos muchos con tus planteamientos.
    Algunas puntualizaciones.
    El principio activo y las subastas es un gran follón en nuestro día a día. Creo que se debería de hablar de ello tras tener bien controlado el tema de la BIOAPARIENCIA.
    Los objetivos del SAS son impuestos y nunca se adecuan a la cruda realidad de los centros. Se juega a doble vía y eso lo deberían de saber los pacientes: se debe cumplir tanto lo que se prescribe como la cuantía de lo que se hace. Es apretar a doble tuerca.
    Más de una receta sale más rápida y menos razonada de lo que se debiera dado que tenemos en muchos sitios una presión asistencial brutal: ausencias, bajas, vacaciones, acúmulos, liberaciones sindicales, permisos de formación, permisos de labores de dirección, jubilaciones....y todo sin cubrir y acumulando ya todo lo que acumulamos.....
    Más que una medicina basada en la evidencia, tenemos una MEDICINA BASADA EN LA SUPERVIVENCIA....
    Felicidades por tu línea de sinceridad y serenidad, Dr. López.
    Saludos a nuestros colegas de BASTAYA MALAGA, que por lo que veo coindimos siempre en buenos lares, como este de nuestro buen colega el Dr. López.

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    1. Gracias Manuel por tu aportación como siempre, un dí tendremos que charlar un rato en uno de los pueblos de la sierra de Cádiz

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    2. Bueno, contamos con la ventaja de ser medio indígena de allí, pues mi esposa lo es....y algo se queda...Un abrazo Ángel.

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  5. Hola ÁNgel,
    Mi nombre es Lucas.
    En primeer lugar, gracias por tu blog y felicidades por todo el éxito.
    Verás, yo también soy médico, pero por circunstancias me he venido a Inglaterra a trabajar. Desde que lo hice hace dos años, mucha gente me pide informacióno sobre el proceso. FInalmente me he animado a hacer una web para todos los compañeros que buscan informaicón de este tipo.

    Quería pedirte, por tanto, si podrías añadir un enlace de mi web en la tuya, para que todos los colegas que lo ncesiten puedan encontrar esta información que a mi tanto me costó en su momento.

    Mi correo es lucas.paseiro@gmail.com y mi web es http://medicoeninglaterra.es

    Estaré muuy agradecido de recibir tu respuesta.

    Atentamente,
    Lucas

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  6. .
    Excelente entrada.
    Comparto tu opinión.
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    Yo veo la participación de Farmacia de Atención Primaria como una oportunidad de mejora. Ni la veo, ni la siento como una amenaza.
    Aunque estemos atentos y revisemos la Receta Electrónica, se nos pasan cosas.
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    Y ahora, como ya pueden prescribir en ella desde Atención Secundaria, lo veo hasta necesario para la Seguridad del Paciente.
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